La esterilidad masculina
El factor masculino (esterilidad masculina) está asociado a más del 50% de los casos de esterilidad conyugal, en el 30% de los casos lo hace como único responsable y en el 20% restante está combinado con un factor femenino.
Es por ello que en Institut Marquès damos mucha importancia al varón. En nuestra unidad de Andrología ofrecemos la mejora atención hacia el hombre para poder analizar y detectar cualquier problema de fertilidad que pueda dificultar el camino hacia la paternidad. Para conseguirlo contamos con las últimas técnicas de estudio sobre la calidad del semen.
Este es un campo que hace tiempo que es motivo de estudio para el equipo de Institut Marquès, que ha analizado sus posibles causas y los factores que afectan más a la calidad espermática masculina.
Gracias a esta experiencia en Institut Marquès tenemos a nuestro alcance las mejor opciones para poder tratar cualquier anomalía detectada en el estudio andrológico. Este análisis es aconsejable en todos los casos de esterilidad conyugal y, en función de los resultados obtenidos, puede ser necesario realizar otros estudios o pruebas complementarias que nos ayuden a establecer el diagnóstico etiológico.
Causas y antecedentes
¿Cuáles son las principales causas de esterilidad masculina?
Las más frecuentes son debidas a alteraciones en el seminograma (disminución del número y/o calidad de los espermatozoides) relacionadas con el deterioro de la calidad del semen, aunque también pueden existir causas mecánicas por alteraciones del tracto genital que dificulten o impidan depositar el semen en el fondo de la vagina durante el coito.
El deterioro de la calidad del semen
El debate sobre el deterioro de la calidad del semen humano se inició hace más de 30 años. Un estudio publicado en 1992 llegaba a la conclusión de que la media de la concentración espermática había decrecido a nivel mundial casi un 50% de 1940 a 1990 a razón de un 1% anual. Durante los últimos 20 años se ha observado, al menos en países industrializados, una disminución de la tasa de fertilidad. Más allá de la duda del papel que puedan jugar en este declive los profundos cambios sociales experimentados por las sociedades industrializadas, se extiende la sospecha entre la comunidad científica de la existencia de un deterioro de la calidad del semen.
En la última década Institut Marqués ha dedicado gran parte de su esfuerzo en I+D al estudio del factor masculino.
En el año 2002 empezamos a estudiar la calidad de semen de los varones españoles, primero en Tarragona, (estudio presentado en el congreso de la Sociedad Española de Fertilidad de ese mismo año) posteriormente, en el año 2004 en Barcelona y La Coruña (estudio publicado en en la revista Reproductive Biomedicine) y finalmente en 2008 en todo el estado español (I Estudio Nacional del Semen en Jóvenes publicado en Andrologia y realizado en colaboración con 62 centros de reproducción). En el año 2011 emprendimos junto con el CSIC un nuevo estudio sobre la relación entre la oligospermia o mala calidad del semen con la transmisión de tóxicos durante el embarazo, publicado en la revista Andrologia.
Nuestras investigaciones y publicaciones están demostrando a la comunidad científica que los factores clásicamente atribuidos a la esterilidad masculina en cuanto a malos hábitos de vida no son la principal causa de la esterilidad del varón. Según nuestras investigaciones, el momento clave de afectación se produce durante el desarrollo fetal del testículo y se debe a los “disruptores estrogénicos”, una larga lista de sustancias químicas que en el organismo humano actúan como estrógenos y que hacen que una mujer pueda ofrecer a través de la sangre niveles demasiado elevados de estrógenos a su feto varón durante el embarazo. Esto explica las variaciones importantes en cuanto a la calidad del semen entre países y regiones de un mismo país y hace que consideremos la contaminación ambiental por materiales químicos como la principal causa de la esterilidad masculina.
Causas mecánicas de esterilidad
Situación anómala del meato urinario, ya sea por debajo de su ubicación normal (hipospadias) o por encima (epispadias), incurvaciones muy pronunciadas del pene o un tamaño muy reducido del mismo y la obesidad extrema pueden dificultar o impedir el depósito adecuado del semen en el fondo de la vagina durante el coito. Problemas graves de erección, eyaculación muy rápida o muy retrasada y otras alteraciones eyaculatorias (eyaculación hacia la vejiga urinaria o “eyaculación retrógrada”, más frecuente en diabéticos, o ausencia de eyaculación) también pueden impedir el depósito adecuado del semen en la vagina.
¿Qué antecedentes médicos pueden afectar a la fertilidad?
Entre otros muchos pueden afectar a la fertilidad:
- Malformaciones congénitas que afecten al área genitourinaria principalmente testículos no descendidos (criptorquídia), agenesia de los conductos deferentes, desembocadura incorrecta del meato urinario (hipospadias, epispadias).
- Antecedentes de mal desarrollo puberal y sexual (pubertad precoz, pubertad tardía).
- Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (ETS) o de prostatitis.
- Trauma o torsión testicular.
- Varicocele
- Exposición a sustancias tóxicas o peligrosas en el trabajo, como el plomo, el cadmio, el mercurio, el óxido de etileno, el cloruro de vinilo, la radioactividad y los rayos X.
- Intervenciones quirúrgicas sobre el área genital (hernia, hidrocele)
- Medicamentos
- Paperas después de la pubertad.
- Endocrinopatías
- Fibrosis quística
¿El calor es perjudicial?
El calor intenso puede afectar a la calidad del semen y a su capacidad reproductiva, siempre y cuando se produzca de manera muy continuada.
Así, varios estudios han demostrado que algunas profesiones que comportan trabajar a una temperatura elevada pueden provocar una reducción de espermatozoides.
Pero afortunadamente el organismo tiene su propio mecanismo de autoregulación en caso de estar expuesto a un aumento de temperatura producido en un corto plazo de tiempo. Esto explicaría la teoría evolutiva del sistema reproductor masculino.
En la mayoría de los mamíferos, los testículos se encuentran en el exterior del cuerpo, en una bolsa denominada escroto. En el caso de los humanos, estos permanecen dentro del abdomen aproximadamente hasta el último mes de vida fetal, momento en el que inician el descenso hasta la bolsa escrotal.
El material genético queda por tanto en una situación expuesta, y no protegido en el interior del organismo como ocurre con los ovarios. Se cree que esto se debe a que la producción de espermatozoides necesita una temperatura entre 2 y 4 grados por debajo de la temperatura corporal.
En situaciones de frío, la piel del escroto se contrae y el testículo asciende para entrar en contacto con el cuerpo. En cambio, cuando hace calor, el escroto se relaja y el testículo desciende separándose del cuerpo para enfriarse.
Además la piel del escroto facilita la transpiración, ya que carece de la capa de grasa subcutánea.
Un segundo mecanismo para regular la temperatura del testículo tendría lugar en el cordón espermático, que entre otras estructuras contiene las arterias y venas que respectivamente aportan o drenan la sangre al testículo. Es aquí donde se produce un intercambio de calor a contracorriente entre la sangre arterial que entra y la sangre venosa que sale.
Todos estos mecanismos de regulación de la temperatura ayudan, por tanto, a combatir los efectos del exceso de calor sobre la calidad del semen.
Profesiones de riesgo
¿Hay profesiones de riesgo para la fertilidad masculina?
Existe un riesgo aumentado en determinadas profesiones en las que se esté en contacto con sustancias o agentes físicos tóxicos para la fertilidad. La lista de responsables de exposiciones relacionadas con el trabajo para una reducción de la calidad del esperma incluye: pesticidas (agricultores), radiación, calor (trabajadores en hornos, fundiciones, conductores), éteres de glycol (astilleros y trabajadores de fundiciones).
Los agentes físicos tales como calor y radiación se han documentado sobre informes de casos concretos mas que en estudios epidemiológicos a gran escala, mientras que del efecto de los microondas y de los campos electromagnéticos se dispone de poca información en seres humanos. Los metales -especialmente plomo y mercurio- se ha demostrado que son tóxicos para el esperma en trabajadores intoxicados o con una alta exposición.
Es necesario realizar investigaciones más profundas antes de llegar a conclusiones definitivas.
¿Afectan los medicamentos?
¿Hay medicaciones que afectan negativamente a la calidad del semen?
Existen múltiples fármacos que pueden afectar a la fertilidad. Es fundamental al realizar la historia clínica del paciente preguntar sobre la medicación que haya podido tomar.
Entre los medicamentos más lesivos para la función reproductora se encuentran los quimioterápicos. Es importante conocer si el paciente ha sido sometido a algún tratamiento de quimioterapia y su duración.
Otros fármacos que pueden afectar la fertilidad son: inmunosupresores, antidepresivos, antiepilépticos, antimetabolitos, neurolépticos, hormonas, algunos antibióticos.
¿Influye la edad del padre?
Edad del hombre y esterilidad
La edad de padre tiene repercusiones en la fertilidad.
El hombre produce espermatozoides a lo largo de toda la vida. Pero el paso del tiempo puede producir cambios en el seminograma y oxidación de los espermatozoides y reducir así la capacidad fecundante del semen. Además, el daño en el material genético contenido en los espermatozoides se incrementa con la edad y puede ser causa de enfermedades en los hijos.
La importancia de la edad en la que se tiene hijos es bien conocida en las mujeres y poco en los hombres, sin embargo ellos también tiene su reloj biológico.
El envejecimiento fisiológico del aparato reproductor masculino se manifiesta en tres aspectos:
– En el seminograma se produce una reducción muy lenta pero progresiva del volumen seminal (0,03 ml/año). Se debe al envejecimiento de las vesículas seminales que son las que producen el líquido que vehiculiza los espermatozoides producidos en el testículo.
– El paso del tiempo puede oxidar y causar lesiones en cadena de ADN de los espermatozoides.
– Aparición de mutaciones en los espermatozoides que pueden causar enfermedades en sus hijos.
Edad del varón y enfermedades en los hijos
Las espermatogonias, células precursoras de los espermatozoides, se multiplican en la vida fetal y luego paran hasta la pubertad, momento en que se reactivan otra vez.
Durante el período de vida sexual activa el ritmo de multiplicación es aproximadamente de 23 por año. Así por ejemplo, los espermatozoides de un varón de 38 años tienen una historia de aproximadamente unas 540 divisiones y de uno de 50 unas 800.
Sabemos que en las fases de multiplicación celular existe el riesgo de que se produzcan mutaciones, es decir, que un agente externo patógeno induzca errores en el ADN. Este riesgo es mayor cuantas más divisiones se hayan realizado, en relación directa con la edad del varón.
La edad paterna superior a los 50 años está en relación con las siguientes patologías en su descendencia:
Enfermedades como enanismo acondroplásico, casos nuevos de neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, Marfan , Síndrome de Apert, aniridia y retinoblastoma bilateral.
Otras patologías como la esquizofrenia, el trastorno bipolar y el autismo. La maternidad y paternidad tardía aumentan el riesgo de tener un hijo con espectro autista: Cada 5 años que cumplen los progenitores se incrementan un 18% las probabilidades.
¿Qué son las mutaciones genéticas?
Mutación es un cambio en la información que lleva un gen. Las personas tenemos 23 pares de cromosomas y cada cromosoma contiene una determinada cantidad de genes. Cada gen es responsable de una característica del aspecto o del funcionamiento del organismo humano. Por ejemplo, hay un gen que determina el color de la piel, otro la longitud del vello en cada parte del organismo, etc.
Las mutaciones genéticas son cambios necesarios para la evolución de las especies y para adaptarnos al entorno. Por ejemplo, el color de piel oscuro en los entornos muy calurosos.
Pero también hay errores de la naturaleza, se pueden producir mutaciones anómalas en un grupo de células y dar lugar a un tumor, o mutaciones en las células reproductoras y dar lugar al nacimiento de hijos con enfermedades hereditarias.
Como ejemplo podemos poner el enanismo acondroplásico, la mutación afecta a un gen responsable del crecimiento. Puede ser heredado, ya que el 50% de los hijos de una persona afectada lo serán pero también puede ser una mutación “de novo” y nacer un niño con enanismo sin tener antecedentes.
En més del 50% de casos de esterilidad se deben al factor masculino. Institut Marqués es uno de los pocos centros que cuentan con un departamento de Andrología para diagnosticar y tratar los problemas de fertilidad del hombre.
Tratamiento
¿Se puede realizar una FIV cuando el semen presenta una alteración severa?
Sabemos que el 18 por ciento de los pacientes con una alternación severa del semen presentan anomalías genéticas en los espermatozoides que van a impedir que el tratamiento de Fecundación In Vitro finalice con éxito. En otros casos, la mayor parte de los embarazos van a acabar en abortos o malformaciones fetales. Por ello, nuestro equipo aconseja siempre el estudio genético previo del varón, ya que nos parece un porcentaje demasiado elevado.
¿Tienen tratamiento las alteraciones cromosómicas detectadas mediante el estudio de meiosis o por FISH?
Las alteraciones cromosómicas no tienen tratamiento. Sin embargo sabemos que los varones que las padecen pueden llegar a producir un mínimo porcentaje de espermatozoides normales cromosómicamente, y que aunque no exista actualmente ninguna técnica que nos permita separar los espermatozoides normales cromosómicamente de los que no lo están, antes de utilizarlos en técnicas FIV, si que podemos analizar los cromosomas de los embriones obtenidos en la FIV antes de transferirlos al útero mediante el Diagnóstico Preimplantacional (DGP) y poder así seleccionar embriones sanos evolutivos para conseguir el embarazo deseado.
¿Tiene tratamiento la fragmentación del DNA espermático?
Dado que en la gran mayoría de los casos, la fragmentación del DNA espermático se produce a nivel del epidídimo, y de que los mecanismos de fragmentación incluyen tanto daño oxidativo producido por radicales libres como hidrólisis enzimática inducida por caspasas y endonucleasas, el tratamiento que se recomienda hoy en día es el uso de espermatozoides testiculares obtenidos por la técnica de aspiración testicular o TESA, en combinación con la microinyección espermática o ICSI. Si bien el tratamiento médico con antioxidantes podría prevenir, al menos en parte, el daño oxidativo inducido por radicales libres en el epidídimo, no existe tratamiento para prevenir el daño ocasionado por caspasas y endonucleasas. Estudios recientes en nuestro Centro confirman la eficacia del tratamiento mediante TESA-ICSI en pacientes con un aumento en el grado de fragmentación de DNA en semen y también la eficacia del IMSI.
